Trámites y Gestiones

INSCRIPCIÓN (Registro)

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Formulario Único de Registro y Anexo 

Anexo Formulario Único de registro A-1010

F- 1010 

A-1010

*Formulario de Registro de EntidadF- 1011
*Registro de Titular y Beneficiarios (Seguro de Accidentes + Vida)F- 6012
*Solicitud de Indemnización (Seguro de Accidentes + Vida)F- 9000
*Inscripción de Asegurado Agrario IndependienteF- 1069
*Registro de domicilio del AseguradoF- 1010
*Contrato de Seguro de cobertura de Salud para los Beneficiarios de la Ley 28518Contrato
*Formulario de AfiliaciónF- 1010
*Modificación de Datos – Resolución de contratoF- 1010
*Formulario de Modificación de DatosF- 1010
*Declaración Jurada de DomicilioD.Jurada
*Declaración Jurada de Relación de ConcubinatoD.Jurada
DERECHO DE ATENCIÓN (Acreditación)
*Solicitud de Certificado para Prestaciones Sanitarias en EspañaF- 1055
*Solicitud de Seguro por Desempleo – LatenciaF- 1022
PRESTACIONES ECONÓMICAS (Subsidios)
*Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas (Subsidios)F- 8001
*Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas (Subsidios)F- 8002
*Solicitud de Registro de Cuenta Bancaria para Reembolso por Prestaciones EconómicasF- 8008
*Registro Derechohabiente/ Solicitud de Pago de Lactancia (Formulario de uso exclusivo en Centros Asistenciales autorizados por EsSalud).F- 8010
*Declaración Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de SepelioD.Jurada
*Nómina de Funcionarios autorizados para Trámite de Prestaciones Económicas——–
*Declaración Jurada de Inicio y Cierre de Planilla Electrónica de la Entidad EmpleadoraAnexo-4
CERTIFICACIONES MEDICAS (CITT)
*Informe Médico de Incapacidad Ley N° 26790F- 8004
*Formulario para Trámite de Canje de Certificados Médicos ParticularesAnexo-4
*Informe Médico de Postergación del Descanso por MaternidadAnexo-5
*Informe de Evaluación MédicaAnexo-6
FACILIDADES DE PAGO (Cobranzas)
*Solicitud de acogimiento al régimen de facilidades de pago para empleadores morosos. Seguro Regular – Seguro Agrario – Seguro Complementario de Trabajo de RiesgoF- 6078
*Deuda por concepto de reembolso de prestaciones brindadas a los Trabajadores y/o derecho habientes de empleadores morosos (Pago al contadoF- 6079
*Deuda por concepto de reembolso de prestaciones brindadas a los Trabajadores y/o derecho habientes de empleadores morosos (Pago fraccionado)F- 6080
*Desistimiento de Facilidad de pago (Declaración Jurada)F- 6081
*Solicitud al régimen excepcional de cumplimiento de las obligaciones no tributarias para empleadores morosos. Seguro Regular – Seguro Agrario – Seguro Complementario de Trabajo de riesgo .F- 6082
*Deuda por concepto de reembolso de prestaciones brindadas a los Trabajadores y/o derecho habientes de empleadores morosos.F- 6083
FORMATOS PARA ACOGER DEUDA NO TRIBUTARIA, DE NATURALEZA PRIVADA, AL REGIMEN GENERAL DE FACILIDAD DE PAGO PARA DEUDA DE TERCEROS NO ASEGURADOS Y ASEGURADOS SIN DERECHO DE COBERTURA, POR PRESTACIONES DE SALUD.
*Solicitud de Acogimiento al Régimen General de Facilidades de Pago para Deuda de Terceros no Asegurados o Asegurados sin Derecho de Cobertura por Prestaciones de Salud Otorgados por EsSalud – Formulario Web 19F- 6089
*Anexo I – Pago Fraccionado – Formulario Web 20F- 6090
FACILIDADES DE PAGO Y/O CANJE DE DEUDA CON BIENES Y SERVICIOS PARA DEUDA NO TRIBUTARIA DE NATURALEZA PÚBLICA
*Solicitud de Acogimiento al Régimen de Facilidades de Pago y/o Canje de Deuda con Bienes y Servicios para Deuda Tributaria de Naturaleza PúblicaF- 6084
*Deuda por Concepto de Reembolso de Prestaciones Brindadas a los Trabajadores y/o Derecho Habientes de Empleadores Morosos (Pago al contado)F- 6085
*Deuda por Concepto de Reembolso de Prestaciones Brindadas a los Trabajadores y/o Derecho Habientes de Empleadores Morosos (Pago fraccionado)F- 6086
*Desistimiento de Recurso Impugnativo o Facilidad de Pago Vigente (Declaración Jurada)F- 6087
*Deuda por Concepto de Reembolso de Prestaciones Brindadas a los Trabajadores y/o Derecho Habientes de Empleadores MorososF- 6088
RÉGIMEN EXCEPCIONAL DE FACILIDAD DE PAGO PARA DEUDA NO TRIBUTARIA DE NATURALEZA PRIVADA PARA TERCEROS NO ASEGURADOS O TERCEROS SIN DERECHO DE  COBERTURA, POR DEUDA DE PRESTACIONES DE SALUD.  (Recuperaciones)
*Solicitud de Acogimiento al Régimen Excepcional  de Facilidades de Pago para Deuda no Tributaria de naturaleza privada para Terceros. – Formulario Web 21F-6091
*Anexo I – Declaración de deuda por concepto de prestaciones de salud brindadas a terceros. – Formulario Web 22F-6092
RÉGIMEN EXCEPCIONAL DE FACILIDADES DE PAGO PARA DEUDA NO TRIBUTARIA DE NATURALEZA PÚBLICA, POR CONCEPTO DEL COSTO DE PRESTACIONES BRINDADAS A TRABAJADORES Y/O DERECHOHABIENTES DE ENTIDADES EMPLEADORAS MOROSAS, Y POR RESOLUCIONES DE MULTA ADMINISTRATIVA IMPUESTA A EMPLEADORES POR SANCIONES ADMINISTRATIVAS.
*Solicitud de Acogimiento al Régimen Excepcional  de Facilidades de Pago para Deuda no Tributaria de naturaleza pública. - Formulario Web 23F-6093
*Detalle de la Deuda por Concepto de Reembolso brindada a los trabajadores y/o derechohabientes de empleadores morosos y por multas administrativas impuesta a empleadores por sanciones administrativas. – Formulario Web 24F-6094
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
*EmpresasF-6056
*IndependientesF-6004
*Aviso de accidente de trabajoF-0001
*Solicitud sobre Prestaciones Asistenciales——
*Formato de Solicitud de Acceso a la Información——

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